Incidences possibles du réchauffement
climatique sur la santé en France
métropolitaine et dans les DOM-TOM
au XXIe siècle

Jean-Pierre Besancenot, CNRS: GDR Climat et Santé,
Faculté de Médecine, 7 bd Jeanne d¹Arc, 21033 Dijon Cedex

Introduction

Dans l'hypothèse d'un doublement de la teneur de l'atmosphère en équivalents CO2, entraînant un renforcement notable de l'effet de serre, la France métropolitaine pourrait connaître vers le milieu du siècle prochain un réchauffement moyen de l'ordre de 2 °C, plus marqué en été qu'en hiver, plus accusé dans les Midis (méditerranéen et aquitain) que dans le Nord, sans doute aussi plus prononcé dans les régions teintées de continentalité qu'en bord de mer ou dans le proche arrière-pays. Un réchauffement de cette ampleur réagirait inévitablement sur toutes les autres variables caractérisant l'état de l'atmosphère. C'est ainsi que les modèles théoriques du climat futur simulent un accroissement, évalué aux alentours de 20 %, des précipitations de saison froide. Mais cette pluvio-nivosité hivernale accrue serait plus que compensée, avec un décalage éventuel de quelques décennies, par une accentuation de l'intensité et de la durée des épisodes secs estivaux, ce qui se traduirait jusqu'en automne par une diminution (de 5 à 10 %) des réserves en eau du solŠ Malheureusement, l'évolution des autres paramètres climatiques (humidité relative, tension de vapeur, vent, nébulosité, insolation) prête encore beaucoup à débat, voire à controverse.
La santé humaine étant à de multiples égards sous la dépendance, tantôt directe et tantôt indirecte, du contexte climatique, la tentation est grande d'établir un inventaire des conséquences sanitaires les plus plausibles d'un tel réchauffement, à moyen ou à long terme. Certaines de ces conséquences potentielles s'avéreraient sans doute bénéfiques, alors que d'autres seraient défavorables et que d'autres encore -peut-être les plus nombreuses- ne sauraient appeler un jugement univoque, puisqu'elles affecteraient avant tout la répartition chronologique des maladies (altération des rythmes pathologiques annuels, par exemple) ou leur distribution dans l'espace, sans modifier vraiment leur niveau national d'incidence.
Tenter de prévoir l'impact de l'évolution du climat sur la santé passe nécessairement par un certain nombre de spéculations. Certes, on commence à connaître suffisamment les effets sanitaires du climat actuel pour pressentir quelques-unes des conséquences probables d'un changement climatique. Mais la grande difficulté de l'entreprise vient du fait que le réchauffement d'ensemble susceptible de se produire au siècle prochain ne peut en aucun cas être dissocié d'un considérable " bruit de fond " constitué par la variabilité naturelle du climat, que l'on a connue de tout temps et à laquelle il se surimposera. Dès lors, il paraît raisonnable d'admettre que les saisons " normales "  du milieu du XXIe siècle reproduiront sensiblement le schéma observé aujourd'hui durant les saisons qui enregistrent des températures anormalement élevées : les conséquences sur la santé peuvent alors être évaluées avec une relative vraisemblance et avec un degré assez élevé de précision. Mais les paroxysmes thermiques (saisons exceptionnellement chaudes) réaliseront un tableau dont on ne connaît pas d'équivalent actuel, si bien que les référentiels doivent être cherchés ailleurs que sur le territoire français, par exemple aux Etats-Unis, ce qui accroît singulièrement la marge d'incertitude des extrapolations, quelles que soient les précautions prises. Or, c'est dans ce dernier cas que l'on aurait le plus besoin de scénarios précis...
Le Pr. François Rodhain traitant en détail des maladies à transmission vectorielle, dans un rapport séparé, l'accent sera mis ici sur les affections chroniques, dégénératives et dyscrasiques (maladies dites " de surcharge "), qui dominent désormais très largement la pathologie dans les pays économiquement et socialement développés, où le troisième âge leur paie le plus lourd tribut. Nous ajouterons néanmoins quelques mots sur celles des maladies infectieuses ou parasitaires dont la transmission ne passe par aucun hôte intermédiaire, qu'il soit actif ou passif. En toute hypothèse, l'objectif ne consistera pas à dresser un catalogue exhaustif des faits de santé susceptibles d'être affectés par un relèvement des températures. Par-delà l'énoncé de quelques tendances vraisemblables, il se bornera à souligner les principales lacunes de nos connaissances et à indiquer les grandes lignes des recherches qu'il conviendrait d'entreprendre dans un futur proche.
Le cas des DOM-TOM sera, par la force des choses, envisagé séparément. Il le sera en outre brièvement, faute d'investigations climatopathologiques poussées.

Impact direct sur la santé

Le climat comme facteur causal, précipitant ou déclenchant

Il ne fait guère de doute qu'un réchauffement moyen de 2 °C soit suffisant pour exercer, dans le domaine des maladies non transmissibles, un impact direct, du fait des perturbations que l'état de l'atmosphère introduit dans le fonctionnement de l'organisme humain. Le climat peut alors intervenir comme authentique facteur causal de la maladie, voire du décès (en cas de surexposition à des conditions très agressives : on pense au coup de chaleur ou à la déshydratation aiguë). Mais il doit le plus souvent se comporter en facteur précipitant, voire en simple facteur déclenchant (sur un ³ terrain ² déjà fortement prédisposé : tel doit être le cas habituel dans les accidents cardiovasculaires ou cérébrovasculaires).

Action par effet cumulatif : le cas de cancers cutanés

L'action du climat peut aussi s'exercer par effet cumulatif. Il est, par exemple, permis de craindre qu'une succession d'étés généreusement ensoleillés n'entraîne, chez les sujets à peau claire, une franche augmentation de l'incidence des différents types histologiques de cancers cutanés (épithéliomas baso-cellulaires et spino-cellulaires, qui sont les plus fréquents mais les moins graves, ou mélanomes plus rares mais d'une malignité souvent redoutable). L'hypothèse paraît d'autant plus plausible que deux autres facteurs joueraient dans le même sens : d'une part un comportement plus héliotropique de la population, qui s'expose de plus en plus inconsidérément au soleil ; d'autre part un rayonnement ultraviolet plus agressif, du fait de la déplétion de la couche d'ozone stratosphérique, qui filtre moins efficacement la radiation émise par le soleil.

Mais deux objections viennent aussitôt à l'esprit :

en premier lieu, n'est-il pas hasardeux de postuler ainsi qu'en été, le réchauffement irait de pair avec un allongement de la durée d'insolation et/ou avec l'arrivée dans les basses couches d'une dose plus élevée de rayonnement ultraviolet ? Comme l'élévation thermique accroîtrait l'évaporation (notamment aux dépens des surfaces maritimes), la nébulosité s'en trouverait inévitablement renforcée, sans que l'on soit encore en mesure de préciser s'il s'agirait de nuages élevés, de type cirrus (majorant effectivement l'apport radiatif au niveau du solŠ et de la peau) ou de nuages bas, de type stratus (ayant en gros l'effet inverse) ;
en second lieu, et surtout, on n'oubliera pas que le processus de cancérisation demande un long temps de latence. Les spécialistes s'accordent presque tous aujourd'hui pour considérer qu'en termes de risques de dégénérescence maligne, l'irradiation reçue durant l'enfance et l'adolescence est trois fois supérieure à celle de tout le reste de l'existence. Dès lors, et même si l'on admet qu'un changement climatique peut avoir une répercussion sur le taux d'incidence des cancers cutanés, il faut attendre trois ou quatre décennies pour commencer à en discerner les effets.
On peut, en revanche, escompter des répercussions beaucoup plus rapides dans d'autres pathologies. Ces répercussions sont encore très inégalement connues, et l'on doit regretter que les recherches consacrées aux effets sanitaires des températures élevées aient jusqu'ici le plus souvent négligé la morbidité pour se concentrer sur la mortalité : il y a là une carence à combler au plus vite.

Sujets les plus sensibles au changement climatique

Bien évidemment, les effets liés à l'augmentation de la charge thermique seront davantage ressentis par les sujets qui sont déjà sensibles pour d'autres raisons, en particulier les personnes âgées, voire très âgées, les malades chroniques et, dans une moindre mesure, les nourrissons ou les jeunes enfants. Le vieillissement d'ensemble de la population française, annoncé
par toutes les projections démographiques pour le XXIe siècle, ne ferait assurément que renforcer la vulnérabilité aux aléas climatiques.
Une idée fondamentale, un peu trop souvent négligée à notre gré, est que l'élévation des températures ne peut avoir d'effets pathogènes (ou, éventuellement, d'effets protecteurs) que si, avant cette hausse, l'être humain se trouvait déjà en limite supérieure (ou, éventuellement, en limite inférieure) d'adaptation aux conditions thermiques ambiantes.

Effet sur la mortalité en hiver

On sait qu'en cette fin du XXe siècle, sur le territoire de la France métropolitaine comme dans toute l'aire d'extension des climats tempérés des latitudes moyennes, la courbe annuelle de la mortalité traduit une nette désaisonnalisation (elle se rapproche de l'horizontale), tout en conservant une discrète culmination de saison froide. De plus, en années successives et si modeste soit-il, le pic hivernal présente une amplitude d'autant plus marquée que l'hiver est plus rude. Dans ces conditions, et toutes choses demeurant égales par ailleurs, il faut s'attendre à ce qu'au siècle prochain, l'existence d'un effet de serre équivalent à celui que produirait une teneur en CO2 double de sa valeur préindustrielle se traduise par une diminution relative de la surmortalité du trimestre décembre-février. Si l'on extrapole à partir des situations rencontrées aujourd'hui lors des hivers particulièrement doux sur les deux tiers septentrionaux de la France, il est permis d'avancer pour le milieu du XXIe siècle, ou un peu plus tard, un recul de l'ordre de 5 à 7 % du nombre des décès enregistrés en hiver, les maladies contribuant à cette amélioration étant principalement celles de l'appareil respiratoire (bronchites, pneumonies) et les cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde). On se gardera, ceci dit, d'exagérer l'importance du phénomène, d'autant que la variabilité interannuelle du nombre des décès hivernaux a toujours été (et, selon toute probabilité, restera) forte.

Effet sur la mortalité en été

A l'inverse, il faut s'attendre à ce que les nouvelles dispositions thermiques régnant au XXIe siècle déterminent une assez franche surmortalité de saison chaude. Seraient sans doute spécialement touchées les couches les plus âgées de la population, les catégories sociales les moins favorisées (dépourvues de toute installation de conditionnement d'air et souffrant souvent de polypathologies intriquées), ainsi que les femmes (lesquelles, au-delà de la soixantaine, présentent plus fréquemment que les hommes des troubles de la sudation et régulent moins efficacement leur température interne). Une part assez faible de cette surmortalité estivale serait à rapporter à la mise en échec absolue des mécanismes thermorégulateurs (hyperthermie avec ou sans manifestations neurologiques), l'essentiel étant imputable à la recrudescence des maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires et respiratoires. On n'oubliera pas, en effet, que la charge thermique sollicite vigoureusement les processus biologiques chargés de maintenir la température de l'organisme à un niveau constant et impose notamment au muscle cardiaque une forte activité mécanique.
Il est encore extrêmement difficile d'avancer pour cette surmortalité estivale un chiffre, ou même un ordre de grandeur. Toutefois, on rappellera que dans les départements métropolitains les plus affectés par la canicule, juin 1976 a enregistré un nombre de décès supérieur de 25 % à celui de juin 1975. Si l'on extrapole les situations réalisées au cours des étés les plus chauds des cinquante dernières années (1947, 1949, 1952, 1961, 1962, 1964, 1976, 1978, 1982, 1985, 1986, 1989, 1990, 1991), on obtient pour le milieu du siècle prochain un taux moyen d'augmentation de 12 à 18 %. Même si ce taux reste très modeste en comparaison de celui qui a été calculé dans la même hypothèse pour les Etats-Unis (où certains auteurs évoquent un doublement, voire un triplement de la mortalité d'entre juin et août), plusieurs grosses questions ne peuvent être éludées. D'une part, quelle serait la résultante des évolutions opposées caractérisant les deux saisons extrêmes ? La conjonction d'un renforcement de la mortalité estivale et d'un repli de la mortalité hivernale aboutirait-elle à une modification profonde, voire à une inversion des rythmes annuels de la mortalité ? D'autre part, l'évolution serait-elle uniforme sur l'ensemble du territoire national, ou y aurait-il lieu de distinguer des régions inégalement touchées - voire touchées dans des sens différents ?
 

Eventualité d'une modification profonde des rythmes annuels de la mortalité

Il est délicat, en l'état présent des connaissances, de répondre catégoriquement sur le premier point. Toutefois, un argument peut être tiré d'une analyse attentive de ce qui se passe aujourd'hui aux Etats-Unis, où les contrastes climatiques sont beaucoup plus violents qu'en Europe occidentale et, spécialement, en France. Au cours des trois dernières décennies (1966-1995), dans la tranche d'âge de 65 ans et plus, les cinq hivers les moins rigoureux ont amené un recul moyen de 4,8 % de la mortalité de saison froide, alors que les cinq étés les plus chauds entraînaient une surmortalité moyenne de 10,9 %. On se gardera néanmoins de conclure que, dans une classe d'âge donnée, la mortalité augmentera inexorablement au XXIe siècle, et par suite que l'espérance de vie diminuera, du fait des nouvelles conditions climatiques. On ne saurait trop souligner, en effet, le caractère aventureux de toute transposition de ce constat américain actuel à la situation française future. N'oublions pas qu'aux Etats-Unis, les hivers doux et les étés caniculaires pris en compte dans cette statistique ne concernaient pas nécessairement les mêmes années. De surcroît, il faudrait savoir ce qui se passe et se passera durant les saisons intermédiaires ; or force est de constater que, de part et d'autre de l'Atlantique, les recherches sur le lien entre température et mortalité n'ont jamais prêté une grande attention au printemps ni à l'automne. Enfin, mais on y reviendra, il serait bien imprudent de négliger les progrès de la médecine, la disponibilité des soins et la faculté d'adaptation de l'organisme humain.
 

Répartition géographique de l'évolution du rythme annuel de mortalité

Sur l'autre question, des éléments de réponse, partiels mais riches d'enseignements, peuvent être tirés des observations réalisées en France même depuis une trentaine d'années.

Et cette fois il convient d'envisager séparément les deux saisons maîtresses :
la sous-mortalité relative des hivers les plus doux paraît assez uniformément répartie à l'intérieur de la zone soumise à des températures anormalement élevées : les écarts sont faibles, et non significatifs, entre le nord et le sud, ou entre l'est et l'ouest. Toutefois, la surmortalité se concentre alors presque exclusivement dans les grandes agglomérations urbaines. Certes, ces dernières sont moins froides que les campagnes environnantes, du fait de l'apport de chaleur anthropique, mais le confort de plus en plus grand dont bénéficie le citadin, qui vit dans une ambiance artificielle (réchauffée l'hiver et réfrigérée l'été), aggrave son intolérance vis-à-vis des conditions climatiques adverses et le rend incapable d'y faire face - alors que le rural, demeuré plus proche de la nature, s'y adapte sans trop de peine et sans conséquences néfastes ;
les choses apparaissent plus tranchées en été. Actuellement, la surmortalité constatée lors des fortes vagues de chaleur est loin de se distribuer de façon homogène, même à l'intérieur de l'espace affecté par la canicule. En règle générale, les régions méridionales sont les plus touchées, et leur handicap ne pourra guère aller qu'en s'accentuant s'il se confirme que ce sont elles qui enregistrent le plus fort réchauffement. A une échelle spatiale plus fine, les décès en surnombre se concentrent en milieu urbain, et notamment dans les quartiers centraux, densément bâtis, des grandes agglomérations : le rôle de l'îlot de chaleur urbain apparaît difficilement contestable. Les villes méridionales comptant plusieurs centaines de milliers d'habitants seraient ainsi les plus exposées, et l'on risque de voir se multiplier des situations comme celle qui a sévi à Marseille fin juillet 1983 lorsque, en dix jours, la chaleur a tué 300 personnes, avec un maximum de 88 en une seule journée. En outre, pour ce qui est des villes petites ou moyennes, on constate que celles qui sont en bord de mer sont beaucoup moins touchées que celles de l'arrière-pays. N'oublions pas que durant les mois de juin et juillet 1976, par exemple, la mortalité a baissé en moyenne de 9 % dans les villes côtières de moins de 10 000 habitants alors qu'elle augmentait de 4 % dans les villes de même taille situées à plus de 50 kilomètres des côtes. De même, pour les unités urbaines de plus de 200 000 habitants, la surmortalité s'est établie respectivement à 2 et 18 %Š Or s'il est vrai que 1976 a pu être définie comme " l'été record du XXe siècle ", une saison estivale aussi chaude ne devrait plus avoir au milieu du siècle prochain qu'un temps de récurrence (durée moyenne de retour) de l'ordre de 3 à 5 ans !
Dans ces conditions, tout porte à croire que l'évolution de la mortalité au cours des prochaines décennies se fera dans le sens d'un double accroissement des gradients N-S et W-E, ainsi que d'un renforcement du nombre des décès survenant au plus fort de l'été dans les grandes villes de l'intérieur.
Encore bien des inconnues subsistent-elles. Il est aujourd'hui acquis qu'à températures identiques, les fortes chaleurs de fin de printemps représentent le risque majeur, puisqu'elles s'avèrent beaucoup plus meurtrières que celles survenant un peu plus tard, au coeur de l'été, lorsque l'organisme commence à s'adapter. Il serait donc important de pouvoir déterminer si cette éventualité a une probabilité accrue de se réaliser au siècle prochain mais, pour l'instant, nul n'est en mesure de répondre.

Rôle du rythme journalier de l'évolution des paramètres météorologiques

Une grande attention doit également être portée au rythme journalier d'évolution des différents paramètres météorologiques. L'accord n'est pas fait sur le schéma le plus plausible quant à l'évolution interhoraire des températures. Dans l'hypothèse d'un renforcement de l'effet de serre, certains auteurs font état d'une augmentation des amplitudes thermiques journalières. Mais la plupart des scénarios suggèrent que le réchauffement porterait essentiellement sur les températures nocturnes (relèvement des minima), alors que l'augmentation de la nébulosité (sauf peut-être sur les bords de la Méditerranée) entraînerait, sinon un recul, du moins une moindre élévation des températures diurnes. Or, actuellement, lors des grandes vagues de chaleur, c'est en présence de nuits particulièrement chaudes que l'on assiste aux plus terribles hécatombes : tout se passe comme si l'organisme supportait sans trop de difficultés la chaleur de la journée tant que les nuits permettent de " récupérer " dans de bonnes conditions, alors qu'en contrariant le sommeil, le maintien de températures élevées tout au long du nycthémère réduit notablement sa capacité de résistance. Le scénario le plus plausible milite donc, une nouvelle fois, pour une accentuation des risques, la température maximale n'étant jamais le seul facteur à prendre en compte.

Enfin, plus que les dispositions moyennes, ce qu'il serait essentiel de connaître, c'est la fréquence de dépassement de tel ou tel seuil critique. Si la température moyenne s'élève de 2 °C, mais avec une homogénéisation des journées successives (moindre dispersion des dispositions thermiques), les conséquences sanitaires ont toutes chances d'être amorties. Si, au contraire, on assiste à une multiplication des journées chaudes (plus de 25 °C) et, surtout, très chaudes (plus de 30 °C) ou torrides (plus de 35 °C), les conséquences seront sans nul doute beaucoup plus redoutables. Or, certaines projections vont jusqu'à suggérer une multiplication approximative par douze de la fréquence de ces journées torrides...

Influence du caractère progressif ou non du réchauffement

En fait, tout devrait dépendre de la brutalité avec laquelle s'opérera le réchauffement. S'il se produit progressivement, presque imperceptiblement, les conséquences sanitaires ont toutes les chances de rester mineures, l'organisme ayant le temps de s'adapter (s'acclimater) à son nouvel environnement thermique, avec un minimum de perturbations somatiques et psychiques. Mais à l'inverse, si l'évolution se fait par à-coups relativement violents (et certains modèles le suggèrent ou, en tout cas, ne l'excluent nullement), les conséquences risquent -au moins dans un premier temps- de s'avérer beaucoup plus inquiétantes, quitte à ce que se réalise ensuite peu à peu le retour à un nouvel équilibre. A terme, il n'est d'ailleurs pas impossible que l'acclimatation biologique soit renforcée et/ou relayée par des adaptations technologiques, à commencer par de nouvelles conceptions architecturales et urbanistiques qui changeraient les données du problème.
Sur tous ces points, le programme communautaire Eurosummer : heat-related mortalities, dont le démarrage est prévu à l'automne 1997, devrait apporter quantité d'informations nouvelles, et fournir les bases nécessaires à une modélisation mathématique des relations entre chaleur et décès.

Les pathologies les plus susceptibles d'augmenter la mortalité en cas de réchauffement

Quelles sont les pathologies les plus susceptibles de contribuer à un excès de mortalité en présence d'un réchauffement d'ensemble du climat ? Nous avons déjà mentionné les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, dont tout porte à croire quelles pèseront du poids le plus lourd, et peut-être les secondes plus encore que les premières. Mais la liste ne s'arrête pas là.

Impacts sur l'appareil respiratoire

Le climat peut avoir des impacts variés sur l'appareil respiratoire, dans la mesure où interviennent à la fois les saisons, certaines situations météorologiques particulières (orages, passage de fronts) et la combinaison subtile de l'action du temps qu'il fait avec celle d'autres facteurs environnementaux (qualité de l'air, notamment) ou topographiques. Plusieurs cas doivent dès lors être distingués.

La bronchite aiguë et la bronchiolite

La bronchite aiguë et, chez les jeunes enfants, la bronchiolite culminent presque partout en hiver. Si l'on admet que le froid agit sur la réactivité bronchique, qu'il accroît la réplication et/ou la transmission des virus et qu'il diminue la résistance aux infections, on peut escompter une influence positive du réchauffement de la saison hivernale, mais il convient de ne pas en exagérer l'ampleur, d'autant que les plus forts taux d'incidence des bronchites aiguës coïncident rarement avec les plus basses températures.

Les maladies chroniques obstructives et les pneumonies

Les maladies chroniques obstructives des voies respiratoires et les pneumonies connaissent, elles aussi, leur exacerbation habituelle entre Noël et Pâques. Mais, là non plus, les périodes les plus touchées ne sont pas nécessairement celles qui voient le thermomètre descendre le plus bas: elles correspondent plutôt à des situations fortement anticycloniques (propices à la formation de brouillards et à la stagnation de nombreux polluants) et à l'inhalation d'un air très pauvre en vapeur d'eau. Il serait prématuré d'en déduire quoi que ce soit pour le siècle prochain...

L'asthme

A l'inverse, l'asthme montre une distribution plus homogène dans le cours de l'année (en dépit de deux maxima habituels au printemps et en automne), tandis que les rhinoconjonctivites (rhumes des foins) présentent des pics énormes aux périodes de dissémination maximale des grains de pollen : fin d'hiver et début de printemps (pollen d'arbres et d'arbustes), fin de printemps et tout début d'été (pollen de graminées), extrême fin d'été et début d'automne (pollen d'armoise et d'ambroisie). Or, un réchauffement du climat amènerait inévitablement le déplacement vers le nord de l'aire de répartition de nombreuses espèces végétales, dont certaines fortement allergisantes, tandis que la plus grande fréquence du " beau temps " chaud et ensoleillé, en tout cas exempt de fortes précipitations, augmenterait les quantités de pollen libérées dans l'air. C'est ainsi que l'on verrait sans doute se dessiner peu à peu une nouvelle géographie des pollinoses. Probablement l'allergie au bouleau tendrait-elle à se cantonner plus nettement sur le nord du pays, mais des taxons spécifiquement méditerranéens pourraient faire leur apparition bien au-delà de leur domaine actuel (les pollens de cyprès et de pariétaire pourraient ainsi devenir des allergènes majeurs jusqu'en Bourgogne ou en Touraine), tandis que la Basse-Provence et le Languedoc-Roussillon pourraient payer un lourd tribut, par exemple, au pollen d'arganier, aujourd'hui spécifique du Sous (sud du Maroc) Š

Effet de l'accroissement en divers polluants photochimiques

Ajoutons, pour en terminer avec les maladies des voies respiratoires inférieures, que les plus vives craintes sont permises quant à une possible recrudescence estivale des crises d'asthme, mais aussi des bronchiolites, du fait de l'accroissement difficilement évitable de la teneur de l'air en oxydes d'azote, en ozone et en autres polluants photochimiques qui génèrent un brouillard photo-oxydant particulièrement irritant et toxique. De surcroît, et à l'encontre d'une idée longtemps répandue, plusieurs études récentes révèlent que la qualité de l'air extérieur a un retentissement immédiat sur la qualité de l'air des locaux, où nous passons en moyenne 80 à 90 % de notre temps. En particulier, une forte concentration " extérieure " en ozone s'accompagne presque toujours d'un pic de pollution encore plus saillant dans les bureaux ou les habitations.

Autres types de pathologies susceptibles de s'accroître

Trois derniers exemples nous aideront à nous faire une idée de l'extrême diversité des conséquences sanitaires possibles du réchauffement attendu dans un proche avenir.
 

Les lithiases

La chaleur estivale et les fréquentes déshydratations qui s'ensuivent risquent de déterminer une augmentation substantielle de la prévalence des lithiases (calculs) urinaires. Le déficit d'évaporation n'en a-t-il pas été reconnu le plus sûr prédicteur ? La France du sud (domaine méditerranéen) et de l'est (domaine semi-continental) pourrait ainsi se trouver annexée à la " ceinture de la pierre ", zone particulièrement éprou-vée qui se cantonne pour l'instant aux latitudes subtropicales à tendance aride ou semi-aride. Mais on constate d'ores et déjà, jusqu'en Ile-de-France, que le nombre d'épisodes de coliques néphrétiques augmente fortement au cours des périodes caniculaires ou dans leurs suites immédiates, la formation d'un «caillou» réclamant habituellement entre une et trois semaines. Le mécanisme est parfaitement connu. Pour qu'une substance cristallise dans les urines, il faut que sa concentration y atteigne une valeur critique. En dessous de cette valeur la substance reste dissoute, au-delà on observe la formation de microcristaux qui, en s'agglutinant, finissent par former un calcul. Or, l'augmentation du taux urinaire d'une substance est due le plus souvent à une baisse de la diurèse (autrement dit, de la sécrétion de l'urine par le rein), entraînant une élévation de la concentration de sels et de composants organiques dans les urines. Cette baisse de la diurèse peut être une réaction physiologique d'adaptation, destinée à éviter une déshydratation en présence d'une importante déperdition d'eau et/ou d'une insuffisance de l'apport hydrique. Voilà qui ouvre la voie à une prévention simple, et l'exemple israélien est là pour confirmer l'efficacité des recommandations faites par les médecins de boire abondamment et, surtout, d'adapter en permanence le volume de boisson à la diurèse. Encore faut-il être entenduŠ

Elévation du taux de prématurité

En relevant discrètement la température centrale de la mère et du f¦tus au-delà des 37 °C qui signent la "bonne santé", l'accentuation de la chaleur estivale aurait une forte probabilité d'entraîner une élévation sensible du taux de prématurité et une augmentation corrélative du taux de mortalité périnatale. C'est en tout cas ce que l'on observe aujourd'hui en situation caniculaire, où les accouchements avant terme se multiplient.

Impacts psychiques

La pathologie somatique n'est pas seule à être affectée par l'élévation des températures. Au-delà d'un seuil qui reste difficile à fixer, mais qui doit s'apprécier davantage en écart à la normale qu'en valeur absolue, il est régulièrement constaté que la chaleur ambiante engendre des comportements irascibles, avec manifestations d'autoagressivité aussi bien que d'hétéroagressivité, et amène souvent (mais pas toujours) une recrudescence des admissions en urgence dans les hôpitaux psychiatriques ou dans les secteurs psychiatriques des hôpitaux généraux. Le phénomène a une forte probabilité d'aller en s'amplifiant dans le futur, même si l'on est encore incapable de faire la part de ce qui, dans l'agressivité constatée, peut être rapporté à la chaleur proprement dite et de ce qui doit être imputé à d'autres facteurs, comme le bruit, l'activité physique, l'importance des contacts interpersonnels (plus il fait chaud, plus on passe de temps en plein air, donc souvent en société...) et des boissons alcoolisées ingurgitées.

Effets indirects sur la santé

Nous avons surtout, jusqu'ici, évoqué des effets directs du réchauffement du climat sur la santé. On ne peut cependant exclure des effets plus subtils, qui passeraient par le truchement de cofacteurs, eux aussi influencés par l'évolution du climat.

Nous nous limiterons à deux exemples, assez inattendus, mais dont les conséquences risquent d'être lourdes :
le premier concerne la recrudescence des intoxications, par mauvaise conservation des denrées alimentaires - et tout spécialement des aliments d'origine animale. De vives inquiétudes sont permises quant à la prolifération des gastro-entérites, dont certaines peuvent être mortelles, notamment chez les nourrissons. A défaut de données fiables disponibles en France, des indications précieuses peuvent être tirées d'une étude réalisée récemment en Angleterre et au Pays de Galles. Il en ressort que durant les dix étés de 1982 à 1991, le nombre des intoxications alimentaires a crû de façon quasi exponentielle avec la température moyenne du mois précédent. Dans ces conditions, un simple réchauffement de 2,1 °C d'ici à 2050 pourrait déterminer une progression de 13,3 à 19,4 % du taux d'incidence, ce qui représente une moyenne de 179 000 cas supplémentaires chaque année, avec un maximum assez proéminent en septembre. Or, la population française dépasse d'un peu plus de 15 % celle de l'ensemble Angleterre-Pays de Galles et la France enregistre des températures estivales bien plus élevées que les îles britanniques. La transposition des chiffres précédents conduit donc, mutatis mutandis, à fixer aux alentours de 230 000, voire de 250 000, la progression à attendre du nombre annuel des intoxications alimentaires. Les seules parades envisageables passent par le renforcement des mesures d'hygiène lors du conditionnement, puis de la conservation des aliments (continuité des " chaînes du froid ") et par l'éducation des consommateurs ;
le second exemple fait plus directement intervenir l'action humaine. En effet le réchauffement du climat, combiné au progrès technique et, du moins faut-il l'espérer, à une croissance économique d'ensemble, devrait susciter un considérable engouement pour la climatisation de sécurité ou de confort des habitations, des locaux professionnels, des moyens de transport et des hôpitaux. Or, depuis 1970, l'attention du corps médical est régulièrement attirée sur les risques de contamination possible des systèmes de climatisation et/ou d'humidification par des micro-organismes variés, pouvant être à l'origine d'une symptomatologie clinique polymorphe. Ces affections, tantôt bénignes et tantôt sévères, parfois même mortelles, sont dans la majorité des cas des manifestations allergiques à type d'hypersensibilité immédiate (rhinites, crises d'asthme) ou d'hypersensibilité retardée (alvéolites). Mais il peut aussi s'agir de maladies infectieuses (aspergilloses, ornithoses, maladies dites " des légionnaires " et autres infections moins graves dues à Legionella, comme la fièvre de Pontiac). Cette fois, la prévention doit avant tout être demandée à la technologie. Si l'on veut réduire les risques de contamination, il convient en premier lieu de perfectionner les dispositifs de filtration de l'air, en second lieu d'éviter la présence d'eau stagnante dans les circuits, enfin de codifier strictement la maintenance des installations, car la plupart des incidents ou des accidents pourraient être évités au prix d'une grande vigilance.
Nous ne nous attarderons pas, parce qu'il en est longuement question ailleurs, sur d'autres conséquences indirectes du réchauffement, comme une diminution de la production agricole, notamment céréalière, d'où résulterait un renchérissement de la nourriture - donc, au fur et à mesure que le climat évoluerait, un risque accru de sous-nutrition ou de malnutrition dans les catégories sociales les plus démunies. Les DOM-TOM en pâtiraient certainement beaucoup plus que la métropole.

Le cas des Départements et Territoires d'Outre-Mer

Parmi les Départements et Territoires d'Outre-Mer, nous n'évoquerons que ceux qui sont situés en zone intertropicale. Leur statut en fait des sortes d'hybrides d'une métropole riche et de continents ou d'archipels pauvres, ce qui a de multiples répercussions sur la santé. Même s'il doit être moindre qu'aux latitudes moyennes, le relèvement thermique annoncé pour le XXIe siècle y fait craindre une forte recrudescence des accidents de surcharge calorique, à l'effort encore plus qu'au repos, spécialement lorsque l'élimination de la chaleur accumulée dans le corps se trouve entravée par une forte teneur de l'air en vapeur d'eau et par la faiblesse des vents, deux facteurs qui tendent à annihiler l'évaporation de la sueur. Parallèlement, on assisterait sans doute à une prolifération des maladies d'origine hydrique.
La multiplication probable des phénomènes orageux et des perturbations violentes aurait, elle aussi, des conséquences néfastes. On sait, par exemple, que le passage d'un cyclone tropical ne se limite pas à engendrer une plus ou moins forte morbidité et mortalité traumatique. Il faut y ajouter la prolifération fréquente des maladies infectieuses et parasitaires (gastroentérites, affections respiratoires) et une pathologie psychosomatique (pathologie de stress) qui a été longtemps sous-estimée. Si l'activité des services d'urgence revient à la normale, au plus tard, après quelques semaines, les troubles psychiques ne s'estompent que lentement - et pas toujours complètement.
En certains endroits, il y aurait également lieu de craindre des migrations de population poussées par la diminution de la production alimentaire. Les DOM-TOM de destination (on pense tout spécialement à la Guyane) devraient alors faire face à un afflux de véritables " réfugiés de l'environnement " apportant avec eux tous les problèmes de santé qu'ils connaissaient dans leur lieu d'origine et qui pourraient aussi se révéler particulièrement vulnérables à des maladies nouvelles de leur pays d'adoption, sans compter la promiscuité qui pourrait s'ensuivre.

Conclusion

En guise de conclusion provisoire, l'accent peut être mis sur quatre points

Le premier tient à la grande difficulté du sujet. Du bouleversement climatique annoncé, nous ne cernons encore ni toutes les modalités, ni -à plus forte raison- toutes les conséquences. On ne raisonne au mieux que sur des hypothèses assez grossières. Pour sophistiqués qu'ils soient, les modèles d'étude du climat sont encore sujets à de nombreuses incertitudes. S'il y a de fortes présomptions pour que, à long terme, la température s'élève, on ne peut encore prédire avec certitude de quelle façon, dans quelle mesure et quand. En particulier, il est difficile de passer de l'échelle planétaire à l'échelle continentale ou, plus encore, à l'échelle régionale, en raison de la faible résolution spatiale des modèles (au mieux 5° de latitude et de longitude) et de la prise en compte simpliste de bon nombre de processus physiques. Le rôle des masses nuageuses, en particulier, reste hors de portée des modèles atmosphériques les plus perfectionnés.
En deuxième lieu il faut rappeler que, dès l'instant où l'on envisage ce qui pourrait se passer dans un futur proche, on entre dans le domaine de l'aléatoire. Ce ne sont pas des prévisions que l'on peut fournir, mais plutôt des projections, des extrapolations de la situation présente, obligeant à raisonner toutes choses égales par ailleurs (autrement dit en postulant la poursuite au rythme actuel des activités humaines et en excluant toute transformation radicale dans la prévention et/ou le traitement des maladies). C'est dire la prudence qui s'impose dans l'interprétation de ces projections qui, en toute logique, devraient être accompagnées   d'une estimation de leur marge d'erreur - ce dont nous sommes encore incapables. Rien ne permet d'affirmer que l'évolution se fera bien dans le sens indiqué. Mais comme rien ne permet non plus de l'infirmer, il est souhaitable que soient prises d'ores et déjà toutes les précautions nécessaires pour que, si la dégradation annoncée se produit, ses conséquences sanitaires puissent être minimisées. Car, si l'avenir ne se prévoit pas, il se prépare.
En troisième lieu, il importe de toujours relativiser nos conclusions. Les effets sur la santé ne sauraient être tous bénéfiques, ni tous catastrophiques. Parlera-t-on d'amélioration ou de péjoration quand la sclérose en plaques a de fortes chances de voir son incidence s'effondrer, dans le même temps où la prévalence de l'asthme serait fortement accrue ? De toute manière, ces effets seraient étroitement régionalisés. Il s'ensuit que, plutôt que de conclure, à l'échelle nationale, à une évolution positive ou négative de telle ou telle pathologie, il serait sans doute plus réaliste d'évoquer une double redistribution de la répartition des maladies, dans l'espace (avec une certaine dérive vers le nord, en accord avec la translation des zones climatiques correspondantes) et dans le temps (au fil des saisons).

Enfin, et c'est peut-être là que réside la plus grande difficulté, ce serait une erreur coupable que de considérer isolément les effets potentiels de l'évolution du climat, hors de tout contexte. Les variables météorologiques ne suffisent pas à cerner les risques climatopathologiques. Une même agression climatique n'est pas ressentie de la même façon dans différents contextes socio-économiques ou culturels. Il faut aussi garder toujours présent à l'esprit le fait que l'élévation de la température peut exacerber les effets associés à la pollution de l'air et, par suite, intensifier les problèmes médicaux des groupes humains les plus vulnérables. Il s'ensuit que le changement global en général, et le réchauffement consécutif au renforcement de l'effet de serre en particulier, ne sont jamais que l'une des multiples composantes de la combinaison géographique susceptibles de déterminer l'évolution de la répartition spatiale des faits de santé. Les cofacteurs doivent être systématiquement pris en compte.