Introduction

La plupart des situations de danger, qu’elles aboutissent ou non à un accident plus ou moins grave, évoluent au cours du temps, soit par la dérive de conditions extérieures, soit par une succession d’événements ou de décisions.

L’aspect lié à la dynamique d’évaluation des dangers est souvent le parent pauvre des systèmes d’aide, l’information présentée étant généralement actualisée sans faire apparaître les évolutions spatiales et temporelles ni indiquer les insuffisances éventuelles (non respect d’une des formes d’intégrité de l’information : spatiale, temporelle ou relationnelle).

Rechercher une formalisation de cette dynamique correspond pour nous à une volonté d’améliorer la représentation de l’évolution du danger pour mieux comprendre les accidents passés ou ce qui est en train de se passer dans la situation actuelle.

Nous nous intéressons à la représentation de la dynamique des situations de danger avec deux objectifs : essayer de définir une mesure dynamique du danger et permettre de partager l’expérience acquise lors de la gestion de situations de danger.

1. un modèle de dynamique des situations de danger

Cette réflexion nous a amené à proposer un modèle de représentation de l’évolution d’une situation cindynique, à partir de l’hyperespace du danger. Ce modèle consiste à représenter la dynamique d’une situation cindynique sous la forme d’une série de situations " figées " séparées par des périodes de durée variable, au cours desquelles il y a eu un événement significatif. Cette représentation est issue d’une étude de l’image mentale des acteurs de la gestion du danger, qui a démontré l’existence d’une structure en instants privilégiés (généralement, un instant est lié à un événement ou à une décision).

A chaque situation, correspond un espace du danger avec ses cinq composantes, ce qui devrait permettre (cf. 3.2) d’estimer, au moyen d’une métrique spécifique du type de danger, un niveau global de danger. Entre deux situations, nous définissons un cycle d’évolution, formé de quatre phases : perception, analyse, action et latence.

• La phase de perception correspond à la collecte des données et à l’observation des événements qui font évoluer la situation.
• la phase d’analyse correspond au travail des gestionnaires et à leur décisions.
• La phase d’action décrit les détails des actions entreprises.
• La phase de latence correspond au temps nécessaire à l’apparition d’un effet tangible de ces actions ou à l’apparition d’un nouvel événement.

Par cette représentation, il est possible de structurer la collecte d’expérience et surtout de permettre la réutilisation de cette expérience (soit totale, soit limitée à une période) à des fins pédagogiques ou d’aide à la décision sur un nouveau problème.

Cette représentation a servi de base à deux travaux de recherche : une application au problème des feux de forêt, sous la forme du développement d’un logiciel de saisie du retour d’expérience après un feu, et une application au domaine des transports urbains.
 

1.1. Application aux feux de forêt

Cette première étude a également été présentée au Canada et en Espagne ; elle a permis de constater que la précision et la qualité des retranscriptions du déroulement d’un incendie ont pu être améliorées de façon notable.

Il est intéressant de noter que ce type d’outil d’aide, qui se présente sous la forme d’un logiciel graphique interactif sur micro ordinateur portable, a permis de faire travailler ensemble plusieurs personnes ayant participé à la gestion d’un même feu, avec des rôles et des points de vue différents (responsable du feu, chef de lutte chargé d’un secteur, observateur depuis un avion, etc.) et de créer un dialogue efficace qui a permis d’obtenir une fidélité de restitution qu’il était jusqu’à présent impossible de tirer de la compilation des rapports rédigés par ces acteurs.
 

1.2. Application aux incidents dans les transports

La démarche suivie a consisté à proposer ce modèle de cycle d’évolution pour représenter le déroulement de l’incident, depuis le fait générateur jusqu’à le reprise du service en mode normal. Pour chaque incident, la succession des cycles, que nous appelons " fil conducteur ", est établie au cours d’une entrevue avec un acteur ayant participé à la gestion de l’incident. Une fois ce fil conducteur établi, il est présenté à d’autres personnes concernées (membres de la même équipe ou personnes ayant la même fonction) pour leur demander, par rapport à ce fil conducteur, d’identifier tous les cycles qu’ils auraient vécu ou qu’ils imaginent et qui constituent autant d’alternatives lors des passages d’un cycle au suivant. Ces " cycles alternatifs " peuvent donner lieu soit à aggravation, soit à amélioration de la situation.

Après avoir ainsi interviewé un ensemble de personnes et réalisé une représentation symbolique de l’ensemble des cycles envisagés pour un type d’incident donné, une réunion " miroir " a été organisée avec ces personnes. Comme dans le cas de l’application aux feux de forêt, nous avons pu constater une convergence sur cette représentation et passer à l’étape ultérieure de prévention, par une réflexion collective sur les dispositifs ou procédures à mettre en place pour gérer au mieux dans le futur ce type d’évolution de risque.

2. La capitalisation de l’expérience

Garder la mémoire correspond à collecter l’ensemble des informations, qu’elles soient factuelles (déroulement d’un sinistre, données climatiques ou techniques) ou organisationnelles (décisions, stratégies, ordres, rapports, etc.). De nombreux instruments sont en place pour cette collecte, comme les enregistreurs de vol dans les avions (boites noires), les enregistrements de canaux radio et téléphone dans les services de secours, la main courante, etc. A ces documents, s’ajoutent les différents comptes-rendus qui sont demandés aux personnes responsables de la gestion des dangers et des interventions.

Malgré la mise en place de ces moyens, le retour d’expérience pose deux principaux problèmes : il est souvent incomplet, car de nombreuses informations capitales pour la compréhension d’une situation et de son évolution ne sont pas mémorisées, les gestionnaires étant occupés à plein temps à la gestion immédiate et ne pouvant consacrer le temps nécessaire à cette mémorisation ; d’autre part, la forme de cette information collectée ne permet pas toujours de l’utiliser à posteriori, par exemple pour en tirer des enseignements sur une situation de même type.

Il arrive aussi que les informations intéressantes soient purement et simplement perdues, comme les enregistreurs de vol, qui ne gardent que les trente dernières minutes ou les vidéos de surveillance qui sont effacées au bout de quelques jours.

La mémorisation doit être envisagée en deux temps : au cours du temps et après un incident, quelle qu’en soit la gravité. Ceci nécessite deux types de techniques complémentaires : l’enregistrement automatique des données factuelles, c’est à dire le suivi des paramètres pertinents (météo, disponibilité et position des ressources, position du sinistre, etc.) et des événements, qu’ils concernent l’environnement du danger (orage, départ de feu, incident technologique, etc.) ou les acteurs (action d’un technicien, stratégie de lutte, etc.).

Si le premier aspect (paramètres) est assez facile à réaliser, le deuxième nécessite le développement d’outils d’aide au commandement, dans lesquels par exemple les ordres sont transmis au moyen de symboles ou de messages dont la forme est fixe, ce qui en permet l’analyse automatique et la mémorisation dans une base de données.

Aider à comprendre ce qui s’est réellement passé pose le problème délicat de la responsabilité. Dans de nombreux pays, dont la France, les gestionnaires du danger, qu’ils soient ingénieurs dans l’industrie ou officiers de sapeurs pompiers, sont civilement responsables et peuvent subir des conséquences judiciaires de leurs actes. Ceci a souvent amené ces personnes a une certaine réserve quant à la description précise du déroulement de sinistres qui ont entraîné des dommages aux personnes. Or cette expérience, même si elle a occasionné des décisions malheureuses, est une source essentielle de progrès, ne serait ce que pour éviter, dans des situations similaires, de refaire les mêmes erreurs.

Cette situation devrait pouvoir être améliorée par la mise en place de systèmes d’aide à la collecte et à l’exploitation des informations de retour d’expérience, moyennant quelques précautions liées à ce problème de responsabilité.

La formalisation en situations documentées et en cycles d’évolution permet d’analyser les événements et les actions, au niveau fin comme au niveau global ; elle permet également de faire apparaître des stratégies d’action face à certains types de problèmes à partir de successions de couples événements actions, alors même que les acteurs impliqués dans la gestion immédiate n’en avaient pas conscience et que ces stratégies aient été bénéfiques ou non.

Une utilisation importante de ce retour d’expérience formalisé concerne la formation des personnels. Cette formation, qui doit comporter des bases théoriques et techniques essentielles (étude des phénomènes, apprentissage de méthodes d’action, etc.) doit être complétée par des exercices de simulation qui vont mettre les élèves dans des situations proches de la réalité. La complexité des phénomènes en jeu, en particulier dans le cas de catastrophes naturelles ou d’accidents industriels, rend délicat la construction " ex-nihilo " de scénarii de simulation réalistes.

L’existence d’une mémoire collective de retours d’expérience bien formalisés pourrait constituer un réservoir potentiel d’exercices de simulation et de plus, permettre aux moniteurs et aux élèves de comparer leurs actions à celles de leurs collègues qui ont eu à gérer ces situations, ce qui rendrait d’autant plus efficace la formation.

L’aspect important de cette forme d’aide à la décision, au delà des techniques utilisées, est de permettre la conservation et la mise en commun de l’expérience de personnes qui ne se rencontreront peut-être jamais et de rendre possible l’utilisation de cette expérience, qu’elle ait été positive ou négative.

3. Vers une métrologie de l’évolution du danger

La proposition d’un formalisme de représentation de la dynamique constitue une première étape vers un meilleur contrôle des situations de danger, car il nous permet d’identifier des " instants " particuliers (au sens ou ils sont pertinents pour les acteurs, puisqu’ils les gardent en mémoire).

Il existe plusieurs voies possibles pour définir ce niveau de danger et sa dynamique (est-on en train d’aggraver la situation ou au contraire de l’améliorer ?). La première est de se fonder sur les possibilités de contrôle, la deuxième sur une métrique des cinq axes de l’espace du danger, la troisième sur les dispositifs de protection disponibles avant l’accident.
 

3.1. Mesure du danger par l’évaluation des possibilités de contrôle

3.2. Mesure du danger par une approche cindynique

3.3. Mesure du danger par évaluation des dispositifs de sécurité

Conclusion

L’étude de la dynamique des situations de danger est un domaine nouveau, dans lequel les formalismes et les méthodes restent en grande partie à découvrir. Nous avons proposé dans ce texte quelques pistes de recherche actuellement en cours au Pôle Cindyniques de l’Ecole des mines de Paris, qui donnent des résultats intéressants sur des cas réels, en particulier pour la mise en place de la capitalisation de l’expérience de gestion de situations dynamiques afin de partager et de valoriser cette expérience.
 

Mercredi 8 septembre L’acceptabilité, la perception du risque, et la prise de décision