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LE RETOUR D’EXPERIENCE Y. VEROT
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Ecole d’été
"Gestion Scientifique du risque "
6/10 septembre 1999
ALBI - FRANCE
| Jeudi
9 septembre
L’expérience industrielle |
1. Synthèse.
Il revient à l'exploitant d'assurer la réconciliation entre :
Ø
d'une part les prescriptions provenant des différentes lignes
de savoir qui ont conçu le procédé et construit les
installations,
Ø
d'autre part la réalité du fonctionnement effectif
des équipements et des installations et du comportement des
acteurs.
L'écart irrémédiable existant entre le prescrit et le réel résulte de l'insurmontable difficulté d'enfermer dans une prévision totale l'ensemble des situations susceptibles d'être rencontrées dans l'exploitation d'un système complexe.
La démarche de "retour d'expérience"
consiste à se mettre "à l'écoute des signaux provenant
de l'installation" et à se saisir de tout accident, incident, anomalie
pour en retirer le maximum d'enseignements. Elle constitue une réponse
à
"l'intransparence" des systèmes
complexes.
Organisé sous l'impulsion des pouvoirs publics, de la communauté scientifique et technique et des industriels, le retour d'expérience dans l'industrie de procédé comporte trois dimensions : technique, organisationnelle et managériale.
Le retour d'expérience revêt ainsi deux aspects :
v il
s'agit d'une part d'un élément de compréhension
et d'accroissement de connaissance,
v il
s'agit, d'autre part, d'un élément essentiel de toute démarche
managériale par l'implication des acteurs et la recherche
de progrès.
2. Introduction.
Le présent exposé a pour objet de présenter l’apport du " retour d’expérience " dans la recherche de maîtrise du risque dans l’Industrie Chimique.
Seront successivement abordés :
v les
spécificités
de l’Industrie Chimique en regard de la préoccupation de
maîtrise du risque,
v la
démarche
logique et rationnelle de la phase de "projet"
dans l’Industrie Chimique,
v la
confrontation
avec le "réel" dans les conditions effectives de fonctionnement
des installations industrielles,
v l’objet
du
"retour d’expérience",
v l’organisation
du retour d’expérience,
v la
place du retour d’expérience dans la maîtrise du risque,
v la
dimension
managériale du retour d’expérience.
3. Spécificités de l’Industrie Chimique.
Le progrès résultant de l’accroissement des connaissances et des possibilités offertes par l’évolution des techniques, a permis, dans les pays industrialisés, un accroissement du niveau de vie et une amélioration de la qualité de celle-ci.
L’Industrie Chimique a pris une part importante dans ce développement. Nombreux sont ses produits qui sont désormais devenus indispensables dans les autres branches industrielles et qui tiennent une place prépondérante dans les domaines de la santé, du bien-être, de la nourriture, etc . . .. Elle joue, tant en France qu’en Europe, un rôle important aux plans industriel et économique.
En regard des bienfaits apportés par les produits de l’Industrie Chimique, ont surgis des interrogations et préoccupations sur les inconvénients, nuisances et risques résultant du fonctionnement des installations et de l’usage des produits.
L’Industrie Chimique est caractérisée par trois éléments essentiels :
v la
nouveauté
résultant d’une démarche permanente de recherche de renouvellement
des produits, de leurs formulations et de leurs applications.
v la
diversité
des procédés, des installations, des produits
et de leurs applications.
v la
complexité
de ses procédés et installations.
Ainsi, dans l’Industrie Chimique, à
l’occasion de chaque projet et face à ces éléments
de
nouveauté, diversité et complexité
qui empêchent la simple reconduction de solutions du passé,
une réponse chaque fois adaptée doit être
apportée non seulement aux préoccupations techniques,
économiques, organisationnelles mais aussi aux préoccupations
d’Hygiène,
de Sécurité et de Protection de l’Environnement.
4. Logique de la phase de "projet".
Pour s’assurer, dans le cadre de chaque projet, que les préoccupations en matière d’Hygiène, Sécurité et Protection de l’Environnement ont bien été prises en compte, un ensemble de méthodologies et procédures se sont développées au fil du temps pour l’identification des dangers et l'évaluation des risques liés aux différentes phases :
v
conception d’un produit,
v conception
du procédé,
v construction
des installations,
v exploitation,
entretien,
modifications
des installations,
v mise
sur le marché,
usage et devenir des produits.
La phase de projet est une phase qui correspond au domaine de la logique et de la rationalité ; une volonté organisée est au service d’un objectif.
Dans cette phase d’anticipation s’exerce l’art de l’ingénieur qui, sur la base des connaissances disponibles et par des calculs et des dispositions organisationnelles, enferme le futur dans le "prévu" et "l’organisé".
A ce stade sont définis les
conditions de
"fonctionnement normal", de "gestion des déviations"
ainsi que de réponse générique à des
"situations
accidentelles types".
5. Réalité de l’exploitation.
Ainsi, au terme de la phase de projet et avant la mise en service des installations, les consignes et procédures d’exploitation, d’entretien, d’inspection, . . . (et même si elles ont été rédigées par l’exploitant) sont essentiellement l’expression d’attentes et d’exigences des différentes lignes de savoir qui ont conçu le procédé et construit les installations.
Ces consignes et procédures ont donc par essence une dimension technique et rationnelle et pour ambition d’enfermerla réalité dans la prévision. Sauf à tenter vainement de décrire dans les plus intimes détails tous les états envisageables d’un système au demeurant trop complexe, ces consignes et procédures ne peuvent offrir qu’un cadre au demeurant "vrai" mais inéluctablement réducteur et simplificateur de la réalité.
Face au constat de la complexité des systèmes industriels actuels, complexité résultant des aspects :
v techniques,
v organisationnels,
v humain,
il revient ainsi à l’exploitant, lors du fonctionnementréel des installations et face au constat de la complexité des systèmes industriels actuels, d'assurer :
v
la réconciliation entre le réel
et le prescrit tout en respectant les éléments fondamentaux
fournis par les concepteurs pour assurer la performance technique et économique
et le fonctionnement sûr des installations,
v le
"recueil
et l'interprétation" des "événements" : anomalies,
écarts, incidents, accidents, . . ., qui sortent du cadre de fonctionnement
prévu et organisé des installations.
6. Objet du retour d’expérience.
La démarche de "retour d’expérience" a pour objet de se saisir de ces éléments anormaux sortant du cadre du prescrit pour, par une analyse détaillée, en rechercher les causes et définir les corrections propres à éviter qu'ils se reproduisent.
Elle constate l'irrémédiableécart entre le réel et le prescrit amenant ainsi à s'interroger fortement sur l'efficacité réelle de l'empilement des consignes et procédures qui résulte de l'espoir, vain, selon lequel "en l'obligeant à écrire tout ce que l'on fait" on épuiserait la totalité de la combinatoire des situations, causes, cheminements, . . . susceptibles d'être rencontrés.
La démarche de "retour d'expérience" répond donc à un besoin. En s'organisant pour se saisir de tous les "signaux" retirés du fonctionnement de l'installation, elle a pour objectif essentiel d'enrichir la connaissance en prolongeant et complétant ainsi, d'une certaine manière, la phase de projet.
La démarche de retour d'expérience peut ainsi être définie comme une démarche organisée et systématique pour :
v
analyser toutes les anomalies, tous
les incidents et accidents constatés
v en
rechercher
les causes et les enchaînements
v en
retirer
les divers enseignements
v définir
les mesures de correction et amélioration,
v assurer
l'information
pertinente aux parties intéressées.,
7. Organisation de retour d'expérience.
Pour l'industrie chimique et plus généralement
pour l'industrie pétrolière, pétrochimique et chimique,
le retour d'expérience s'est organisé à plusieurs
niveaux sous l'impulsion des pouvoirs publics, de la communauté
scientifique et technique et des industriels.
7.1. Communauté scientifique et technique, et pouvoirs publics.Sous l'impulsion de l'ensemble de la communauté scientifique et technique ainsi que des pouvoirs publics, des banquesde données ont été créées. Ces banques de données répertorient plusieurs milliers d'événements et en fournissent une analyse en termes :
7.2. Industriels.Les sociétés appartenant aux industries pétrolières, pétrochimiques et chimiques ont de tout temps accordé une importance primordiale à la sécurité. Dépassant les préoccupations de confidentialité sur les aspects techniques, les industriels ont pu, depuis plusieurs décennies, s'organiser pour partager leur expérience en matière de sécurité. C'est ainsi qu'au sein de diverses associations professionnelles, tant au plan national qu'européen et dans certains cas même mondial, se sont organisés divers groupes de travail et d'échanges permettant :
Citons notamment :
7.3. Démarche interne.Dans l'industrie chimique il est de règle générale d'analyser, par des procédures adaptées, toute anomalie, tout incident ou accident pour en rechercher les causes et leurs enchaînements, et tirer les enseignements en termes de :
L'analyse pour les événements complexes et sérieux s'effectue en plusieurs étapes :
8. Place du "retour d'expérience" dans la maîtrise du risque.
La démarche de "retour
d'expérience" est une démarche "en réaction"
aux signaux émis par les installations dans les différentes
phases d'exploitation : démarrage, fonctionnement, arrêt,
. . . Elle a pour objet de se saisir, de façon systématique,
de tout "dysfonctionnement" détecté en regard des
"conditions normales" et d'en retirer tous les enseignements possibles
pour accroître les connaissances sur le système exploité.
Il s'agit d'une réponse au problème de
"l'intransparence"
des systèmes complexes et pour lesquels on ne peut, a priori, aborder
et décrire l'ensemble de la combinatoire des situations possibles
et de leur évolution.
Les événements accidentels étant heureusement peu nombreux, on conçoit qu'il faille rechercher d'autres événements que les accidents portant atteinte aux personnes ou aux installations.
Devront aussi être analysés les incidents, les "déviations" et "écarts" par rapport aux conditions et paramètres "nominaux".
La démarche de retour
d'expérience est donc une démarche permettant d'accroître
le niveau de connaissances sur le système exploité, mais
qui intervient
"a posteriori".
Afin d'améliorer la
démarche de maîtrise des risques, il est de pratique courante
de compléter la démarche de retour d'expérience par
une démarche "a priori" : "audits", "chasse aux anomalies", . .
., pour détecter, avant que l'événement ne survienne,
les éléments ou les conditions qui pourraient y donner naissance
ou y conduire. Il s'agit de détecter et d'analyser à priori
les conditions ou les actions porteuses de risques.
9. Démarche managariale.
L'objectif poursuivi au sein d'Elf Atochem, en regard des préoccupations d'Hygiène et de Santé au poste de travail, de Sécurité et de Protection de l'Environnement, est de faire de chaque membre du personnel un acteur impliqué, non seulement dans le respect des consignes et des procédures, mais dans les recherches d'améliorations dans la maîtrise des risques. Il s'agit de rechercher les conditions susceptibles de favoriser l'implication des différentes lignes hiérarchiques et l'engagement individuel.
Dans ce contexte la démarche de "retour d'expérience" offre aux différents acteurs, dans le déroulement de l'analyse, une occasion d'éclairage et d'ajustement de savoir et d'expérience, et la définition, en commun, d'objectifs partagés.
En conséquence, les dispositions générales suivantes sont adoptées au sein d'Elf Atochem :
Ces rapports offrent
une analyse détaillée des événements survenus
et définissent en conséquence les axes de correction
et d'amélioration dont il sera tenu compte dans la définition
des plans d'actions annuels des établissements.
Le processus de "retour d'expérience"
constitue donc un des éléments importants de la démarche
de progrès dans la maîtrise des risques.
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