Vendredi 10 septembre Synthèse et orientations

La matinée a été réservée à la présentation de différents exposés sur les relations entre le facteur humain et le risque dans les systèmes complexes. La salle était invitée à poser quelques questions à chaque intervenant.
 

1. " La prise en compte du risque facteur humain lors de la conception ", par Michel MAZEAU (Christol Consultants) :

S’il nous est difficile de prévoir le comportement humain, nous disposons cependant de connaissances sur l’homme, ses capacités et ses limites (attention, mémoire) pour pouvoir, en intégrant le facteur humain parmi les éléments pris en compte dès la conception d’un système, éviter de mettre l’opérateur dans une situation d’échec. On peut considérer par exemple, pour le traitement de l’information, la pertinence des solutions envisagées (position des commandes, définition des alarmes).

En analysant des situations comparables à celles projetées, et particulièrement celles où le couple homme-système connaît des états critiques (baisse de fiabilité), et cela pour différents opérateurs, on peut élaborer un système plus performant.

On peut ainsi se fixer comme objectif de faire de l’opérateur un agent de fiabilité.

Lors des échanges avec la salle, des remarques ont été faites sur l’importance de situer également l’analyse des situations au niveau de l’équipe, et pas seulement à celui des opérateurs. De plus,lorsqu’un système présente un danger potentiel élevé, il faut lors de l’exploitation, gérer au quotidien si nécessaire, l’aptitude des opérateurs à tenir leur poste.
 

2. " de l’erreur humaine à la défaillance systémique ", par Jean Louis NICOLET (consultant en risques industriels et facteur humain) :

L’installation industrielle est présentée, sous la forme d’un modèle systémique constitué de trois sous-systèmes ( Hommes, Documents, Equipements Techniques), et suivant les différentes phases que cette installation peut connaître (conception, exploitation, maintenance). Cela permet d’analyser chaque sous-système, lors d’une phase ou lors du passage d’une phase à une autre, et notamment, de celle de la conception (documentation technique) à celle de l’exploitation (documentation sur les fonctions).

Dès la conception, il est indispensable de préciser les fonctions importantes pour la sûreté de l’installation pour redonner du sens à certaines exigences, établir des défenses en profondeur.

Parmi les trois systèmes, seul celui constitué par les hommes connaît des ruptures, lors d’une même phase (changement d’équipe de production), ou lors d’un changement de phase (intervention d’une équipe de maintenance) ce qui constitue un risque de dissonance, sur le plan de l’information, qu’il convient de prendre en compte dès la conception.

Il est indispensable de se préoccuper de la définition et de la répartition des pouvoirs, en particulier en ce qui concerne les modifications de l’installation, pour gérer au mieux les exigences de satisfaction du client et celles liées à la sûreté de fonctionnement.

Sur ce dernier point, la salle témoigne qu’en matière de pouvoirs opérationnels ou d’inspection, il y a trop souvent cumul entre ceux-ci.
 

3. " l’approche facteurs humains en hygiène et sécurité du travail ", par Michel NEBOIT (INRS) :

Cette approche a évolué, de l’unicausalité de l’accident se résumant à un choix entre le facteur technique ou le facteur humain, pour passer ensuite à la pluricausalité, et adopter aujourd’hui une vision systémique où l’accident du travail est considéré comme le résultat d’un dysfonctionnement du système.

Cette approche appliquée à la fiabilité humaine permet une meilleure prise en compte des contraintes d’une situation de travail (le contexte de l’économie, le coût pour l’opérateur).

La prévention poursuit les études des systèmes complexes et s’intéresse aux systèmes de sécurité qui peuvent devenir le point faible d’une installation s’ils ne sont pas bien maîtrisés.

La gestion du risque au niveau d’une collectivité doit prendre en considération la façon dont l’individu aborde celui- ci et adapte son comportement (relation entre amélioration routière et augmentation de la vitesse des usagers).

La salle considère que l’approche scientifique du risque peut se faire suivant différents points de vue, en utilisant plusieurs modèles, ce qui ne fait que l’enrichir.

Un système bien conçu doit laisser une zone de créativité aux opérateurs, en évitant de les mettre dans une situation de constante recherche pour repousser leurs propres limites.
 

4. " Modèles simples de comportement humain appliqués au transport maritime ", par Claudia VIVALDA (bureau Véritas) :

Le transport maritime est un domaine qui présente certaines caractéristiques qui sont prises en compte dans la démarche présentée. Le fait que le facteur humain soit souvent à l’origine des accidents, ou que les situations rencontrées soient fortement influencées par la variabilité de l’environnement en constituent deux exemples.

Dans un premier temps, des modèles complexes pour l’étude des comportements humains ont été utilisés et il est apparu que leur mise en œuvre était très lourde et que les résultats que l’on pouvait en attendre dans le domaine considéré étaient très limités.

Des méthodes simples, à caractère technique, ont donc été privilégiées pour analyser le comportement humain dans des situations d’erreur. Un exemple est donné avec la méthode THERP, qui comporte des interviews, des grilles d’analyse, des tâches et des procédures.

Suite à une remarque de la salle sur une certaine similitude entre la conduite d’un navire et d’un avion, il est indiqué que la préférence a été donnée à une méthode plus simple à appliquer que celles pouvant être utilisées dans l’aéronautique.

Lors des échanges, l’accent est mis sur d’autres caractéristiques du transport maritime. Dans ce secteur, il est très difficile de disposer d’informations sur les accidents, la pression du marché économique peut être considérable (pétroliers), des cultures très différentes se rencontrent.
 

5. " Formation à la caractérisation du comportement humain dans les accidents du travail ", par Dominique PECAUD (IHT, Nantes)

Une étude réalisée sur des accidents de travail liés à priori au comportement humain est présentée sommairement. Il apparaît que, pour les cas étudiés, la pratique d’une recherche de causalité linéaire reste fréquente, ou encore que la réelle prise en compte des situations de travail dans l’analyse est quasi inexistante.
 
 

Table ronde :  " approche scientifique du facteur humain : ergonomie et sciences du danger ", quelques réflexions évoquées lors des échanges :

• Pour la prise en compte du facteur humain, l’approche systémique apparaît non seulement possible, mais aussi nécessaire pour l’étude d’une situation de travail. Et elle doit être polydisciplinaire !

• Il est difficile d’introduire une notion de probabilité dans des prévisions de comportement humain, l’approche déterministe du facteur humain paraît seule réaliste.

• Il est indispensable d’intégrer le facteur humain dans les éléments pris en compte dès la conception d’une installation, et non de considérer celui-ci comme une contrainte à ajouter ultérieurement, si l’on veut réellement prendre des orientations et faire des choix d’une façon pertinente pour maîtriser les risques.

• L’évolution des organisations des entreprises, qui ont tendance à délaisser le modèle " hiérarchie militaire " au profit d’une structure matricielle, voire de projets ou réseaux, est préjudiciable au maintien de la cohérence du respect des règles. Dans le contexte actuel de la réglementation qui se complexifie, il est primordial de redonner du sens à la notion de hiérarchisation des règles suivant leur importance.

• La science du danger couvre un large champ qui comprend aussi bien les opérateurs et leur situation de travail, la fiabilité des systèmes techniques, les acteurs de systèmes sociaux. Les concepts systèmiques sont, par exemple appliqués pour traiter avec succès des cas réels de problèmes familiaux.

• Il convient d’avoir à l’esprit qu’en matière de gestion du risque, l’évolution du champ politique, en particulier quant à la prise de décision qui devient délibérative, renforce le rôle des médias et provoque une grande variabilité de l’acceptabilité d’un risque donné

• Pour construire un enseignement sur les risques, il paraît souhaitable d’harmoniser les différentes façons de modéliser et de conserver des approches diversifiées.

• Il n’existe pas de recettes à transmettre aux élèves mais plutôt une culture sécurité, des méthodes qui doivent leur permettre, en situation, de gérer les risques d’une façon appropriée.

• Il est souligné la difficulté qui persiste au sein des entreprises d’enrichir le retour d ‘expérience sur les incidents survenus, à propos desquels les salariés sont très réservés, surtout lorsque le facteur humain apparaît comme une cause probable. Leurs craintes de voir leur responsabilité mise en cause risquent fort d’être renforcées en raison de la tendance à une recherche plus fréquente de culpabilités.

• Considérer globalement des risques en essayant de les relativiser les uns par rapport aux autres implique le recours à des démarches empiriques, souvent élaborée grâce à l’expérience du terrain.

• Savoir écouter des acteurs de cultures ou formation différentes, évaluer les informations reçues, user de son propre esprit critique, face à des paroles d’experts par exemple, sont des capacités à développer chez les élèves pour les préparer à leur futur rôle de partenaire dans la gestion des risques.