La matinée a été consacrée à une série de conférences présentant plusieurs aspects importants de la gestion des risques par les responsables et les décideurs industriels.

En premier lieu l'exposé de Jean-Louis PY a souligné l'importance du retour d'expérience dans l'industrie chimique et son organisation concrète aussi bien sur le plan de l'usine que sur celui du groupe ou de la branche professionnelle. L'industrie chimique est caractérisée par la complexité de ses systèmes techniques, organisationnels et humains. La maîtrise des risques passe par une phase d'anticipation (prévention et protection) et par une phase de résilience (imprévu, résistance du réel) qui demande une adaptation de l'individu lorsque apparaissent des situations dégradées. Le retour d'expérience, démarche organisée et systématique, interne et managériale, amène un gain en compréhension des systèmes et constitue une démarche de progrès continuel nécessaire pour une bonne maîtrise des risques.

L'exposé suivant, présenté par Didier GASTON, a éclairé le rôle joué par l'analyse des accidents passés et montré l'importance de la veille technologique en matière d'accidentologie. La constitution de bases de données répertoriant les informations sur les accidents majeurs (souvent associés à des produits dangereux) permet de développer des modèles (explosion par ex.), d'établir des statistiques et d'identifier des situations de danger. Cela permet de construire un scénario d'accident et d'évaluer les moyens de prévention pour améliorer le management. L'analyse détaillée des faits et de leurs causes premières multiples conduit aussi à induire des relations avec les assureurs et avec la justice dans le cadre de recherche des responsabilités respectives des différents acteurs impliqués, ce qui constitue un problème très délicat.

L'exposé suivant, d'Alain NEVEU, a donné un éclairage concret et original sur un des aspects méconnus de la gestion des risques : le point de vue du "risk manager". On ne peut pas gérer ce que l'on ne connaît pas : il faut donc analyser et quantifier le risque, sachant que l'entreprise est un monde vivant en constante évolution. Le gestionnaire de risque doit donc s'adapter aux changements (par exemple le fonctionnement en situation dégradée devient impossible dans certains systèmes entièrement automatisés). De plus la frontière entre risques purs et risques spéculatifs tend à disparaître pour ce qui concerne la gestion du risque. Tout cela conduit les assureurs à développer de nouveaux concepts (RHP : risque hautement protégé, SMP : sinistre maximum possible) et de nouveaux outils d'évaluation et de couverture financière. Ces évolutions exigent du gestionnaire de risque des qualités essentielles en terme de communication, de discussion de groupe et de négociation. Enfin le besoin latent de risk managers dans le domaine des hôpitaux, des collectivités locales et de certaines PME se fait de plus en plus pressant.

Pour clore la matinée, une réflexion sur l'évolution du droit dans le champ des dangers a été proposée par Hubert SEILLAN. Gérer les risques, c'est aussi prendre des décisions en terme d'investissements, d'organisation, de formation du personnel ... En cas d'accident, la justice va rechercher les responsabilités en s'appuyant sur le droit national et sur les directives européennes et internationales. Dans le domaine du risque, on observe peu de lois mais surtout des règles qui font l'objet de négociations et évoluent avec les exigences de la société. La jurisprudence, suite aux analyses détaillées d'accidents conduites lors des procès, impose de plus en plus la prise en compte du retour d'expérience afin de faire évoluer les rapports entre le droit et le danger. Aujourd'hui on peut distinguer six principes supérieurs applicables à toutes les situations. Le premier est fondamental, c'est le principe de responsabilité, qui contient en lui-même le fameux principe de précaution. Les cinq autres sont les principes de prévision, de prévention, de limitation, de réparation et de répression. Avec l'émergence de la sécurité sanitaire et de la veille associée, un nouveau droit apparaît qui insiste sur le principe de précaution. Désormais, en cas d'accident, deux questions fondamentales sont posées au chef d'entreprise : Avez vous respecté les législations particulières ? Avez vous rempli les diligences normales ? et le principe de répression devient le fondement du principe de responsabilité. Aux Etats Unis le civil qui impose la réparation est prépondérant alors qu'en France c'est le pénal qui insiste sur la faute et l'exemplarité de la sanction qui est prédominant. Ces évolutions ne sont pas sans conséquences sur le comportement des chefs d'entreprise ce qu'a souligné la table ronde de l'après-midi.
 
 

L'après-midi a débuté par une série de témoignages sur des actions concrètes pour la mise en place de structures de gestion et de maîtrise des risques en milieu industriel.

Laurent SAMSON, ergonome et consultant en facteur humain à EDF, décrit la mise en place progressive de l'approche du facteur humain dans l'activité de production électrique. Des groupes de réflexion FH (Facteur Humain) ont été créés depuis 1979 (accident de TMI) et étendus aux sites après 1986 (accident de Tchernobyl). Une démarche de progrès très forte a été initiée, faisant appel à l'appui de consultants spécialistes depuis 1994. Les points importants sont la perception du comportement de l'opérateur et sa compréhension par les équipes, le travail de réflexion en réseau et l'analyse des erreurs et de leurs causes multiples.

Bruno ESTEVE, ingénieur chargé des aspects sécurité à la régie RENAULT, fait part de l'organisation adoptée par son groupe en terme de sécurité, d'environnement et de santé, aussi bien au niveau global que sur le plan du site ou de l'atelier. L'implication de la direction est un facteur essentiel pour la réussite du dispositif. Aujourd'hui la mise en place de nouvelles normes ISO 18000, relatives à la sécurité, est un axe de progrès envisagé, si ces normes arrivent à maturité.

Alain THOUVENIN, consultant de la société SECTOR, fait part de deux expériences intéressantes. La première, en milieu PME/PMI, montre qu'il faut accompagner les acteurs dans leur démarche pour implanter une gestion commune de la qualité et de la sécurité, mais il faut aussi les responsabiliser en leur laissant une large initiative. La seconde expérience, en milieu hospitalier, concerne une démarche initiée par un engagement de la direction dans une approche qualité qui a conduit à y associer une analyse de risques. L'étude a montré qu'au delà d'une accréditation ANAES, qui était le but recherché, il y avait dans la structure organisationnelle des milieux professionnels totalement indépendants: la direction de l'établissement et les médecins. D'autre part un problème de compréhension entre le milieu médical et les ingénieurs chargés des équipements a été mis en évidence. Enfin le retour d'expérience nécessaire était mal organisé, essentiellement individuel, déformé par les acteurs et par l'ancienneté des faits rapportés. Ces diverses observations ont conduit à proposer des améliorations sensibles avec la mise en place et le suivi d'un nouveau système d'organisation hospitalier assurant une meilleure maîtrise des risques.

Jacques RIVIERE, conseiller en assurance, externe à l'entreprise, intervient dans des sociétés de taille et de structure très variables. Son approche des risques est très systématique : analyse de l'entreprise et de son activité, chapitre par chapitre en observant les services, les enjeux (contrats, concurrence), les biens et leur vulnérabilité, les procédés, les personnes, ... au travers d'une vision individuelle puis collective pour dégager les interactions entre ces divers éléments. En terme de gestion du risque, il n'y a qu'un seul responsable : le chef d'entreprise. Les autres acteurs n'ont reçu que des délégations, d'où la nécessité d'analyser le circuit d'information de la base vers la direction, puis le circuit inverse, afin de mettre en évidence les résistances et les rétentions. Cela permet d'identifier les risques potentiels qui sont explicités par le conseiller dans un rapport technique respectant l'anonymat des personnes. La prise de conscience de la direction conduit en général à une révision des conditions de transfert des risques à l'assurance, à une meilleure couverture de ces derniers et souvent à une économie sur le montant des cotisations versées.

Le dernier témoignage est apporté par Marc FUMEY, chercheur à l'ENSTIMAC, qui évoque l'application de la méthodologie MOSAR dans le cadre d'une étude réalisée pour GDF. Le but recherché était l'identification des facteurs discriminants du risque lié aux ouvrages de distribution de gaz, en particulier lors des opérations de maintenance des installations lorsque se pose la question de décider où, quand et comment procéder au renouvellement des équipements. L'analyse des risques, à l'aide de la méthodologie MOSAR, a montré que la recherche d'un estimateur du risque global, agrégeant tous les risques identifiés, et susceptible d'être un critère de choix pour l'aide à la décision est un problème complexe auquel la méthodologie employée permet de répondre de manière plus satisfaisante.
 
 

L'atelier et la discussion générale qui ont suivi ces interventions ont mis en évidence quatre thèmes qui sont développés ci-après :
 

- l'étendue de l'enseignement des sciences du danger,
- la gestion des risques en milieu hospitalier,
- le droit et le principe de précaution,
- la problématique des PME face aux évolutions récentes en maîtrise des risques.

1 - l'étendue de l'enseignement des cindyniques

La notion de science du danger apparaît comme un corpus, une méthodologie de pensée qui n'est pas limitée aux techniciens. On y parle de l'homme et elle correspond à une démarche globale. Il semble indispensable d'intégrer dans ce corpus l'apport des juristes (concepts, réflexions). En particulier il est désormais nécessaire d'associer au management des risques, et dans le raisonnement cindynique, les deux faits de société nouveaux que sont les pouvoirs croissants et antagonistes du juge d'une part et des médias (presse, radio, TV) d'autre part, même si cela met en exergue des points de vue irrationnels. On peut regretter également qu'il n'y ait pas de formation sur les risques pour les juristes (entre autre à l'Ecole de la Magistrature). Le seul groupe de réflexion existant a été créé à Lyon par l'antenne régionale de l'I.E.C. et développe le thème "risque et responsabilité". On regrette qu'il soit si difficile de faire évoluer l'enseignement supérieur, très (voire trop) conservateur par principe. Seul le 3^ème cycle laisse un espace de liberté mais son influence reste limitée.
 

2 - la gestion des risques en milieu hospitalier

Suite au témoignage de la société SECTOR, la discussion souligne que, dans le milieu hospitalier, les différents groupes (direction, médecins, infirmiers, malades, techniciens,...) n'ont pas la même approche, la même sensibilité et les mêmes critères de choix en ce qui concerne les risques et leur maîtrise dans cet univers particulier. Dans le cas des PME la direction est unique, la culture est plus proche de celle des techniciens et ingénieurs, le nombre de métiers est limité. Par contre, à l'hôpital, le système global est plus complexe: différents services souvent cloisonnés, peu de culture de l'écrit, esprit de chapelle plus marqué. Les médecins acceptent difficilement de reconnaître qu'ils peuvent faire des erreurs. Trop souvent le patient est oublié dans l'étude. En pratique les agents sont soumis à des niveaux de risque assez élevés, jugés souvent inacceptables dans l'industrie. L'accréditation ANAES est orientée vers le droit, la défense du patient, c'est surtout une démarche qualité. L'approche des risques doit aller plus loin et prendre en compte le retour d'expérience, mais elle se heurte alors au pouvoir des services infirmiers qui valident (ou auto-censurent) les fiches incidents. Enfin dans ce domaine, l'Etat est le dernier à respecter les règles qu'il impose. La traçabilité des choix du décideur en matière de sécurité se trouve de fait en conflit avec le système judiciaire actuel qui apparaît essentiellement répressif. Toutes ces caractéristiques expliquent la nécessité actuelle de développer l'analyse et la gestion maîtrisée des risques de tous ordres dans les systèmes que constituent les milieux médical et hospitalier.
 

3 - le droit et le principe de précaution

Les discussions précédentes conduisent à cette question paradoxale: le principal risque concernant l'amélioration de la sécurité n'est il pas le système judiciaire ? Certes la réponse est non mais il faut clairement affirmer que trop de droit pénal tue le principe de responsabilité, selon le point de vue exprimé par Hubert SEILLAN. Un nécessaire équilibre est à rechercher faute de quoi, face au pouvoir croissant des juges, dans bien des cas plus personne n'osera prendre de décision. La société perd ses repères, l'Etat abdique ses responsabilités. Par ailleurs les médias prennent un pouvoir considérable sans être soumis à une sanction dissuasive en cas de fausse information, cela au nom de la liberté de la presse. Il est indispensable de créer et garantir la pérennité d'un contre pouvoir. Ce constat de dérive du système judiciaire et médiatique conduit naturellement à évoquer le principe dit de précaution. Vulgarisé par la conférence de Rio en .... et la loi Barnier de ... en France, ce principe est bien formalisé mais il est souvent galvaudé et sert d'alibi aux décisions politiques. Plus large que le principe de responsabilité, la précaution implique , en cas d'échec, le devoir de rendre compte et on se situe alors sur un plan moral. Peut on juger ? C'est un point de vue particulier. Néanmoins une directive européenne établit clairement ce principe qui se trouve, de ce fait bien implanté dans la réglementation française (voir note de l'INERIS). Il faut remarquer qu'à ce jour, tant qu'il n'y a pas eu d'accident, un système qui se sent peu responsable accordera peu de poids aux audits de sécurité. Où est la sanction ? La seule crainte est une mesure rare et hypothétique de retrait d'activité. La vraie sanction n'existe qu'après l'accident. Le principe de précaution change complètement le point de vue. Dans le cas de l'industrie chimique il conduit aux actions et questions suivantes:
 

- Quelles sont les mesures prises en fonction des résultats d'une analyse préalable des risques fondée sur une approche scientifique ?
- Réalisation d'une analyse coûts/bénéfices (notion de proportionnalité) et décision d'acceptabilité ou non.
- A qui revient la charge de la preuve sachant que le risque zéro n'existe pas ?
- Pour certaines zones d'incertitude, fixation de règles provisoires en attente d'un progrès des connaissances.

4 - la problématique des PME face aux évolutions récentes en maîtrise des risques

Face aux contraintes auxquelles conduit le principe de précaution, les décideurs réaffirment, pour les PME, le besoin de soutenir l'esprit d'entreprise: respecter les directives (européennes entre autre) oui mais laisser une liberté d'expression. La responsabilisation est une attente des entreprises qui développent des outils et mettent en œuvre des moyens. Il n'y a pas de mégascience, on trouve aussi des informations concrètes sur le terrain. L'industrie sait raisonner en terme de précaution: certes la gestion des risques est difficile mais elle est indispensable et pratiquée quotidiennement. Des dirigeants de PME qui se reconnaissent dans ce plaidoyer affirment être venus dans cette école d'été pour découvrir des principes et être éclairés sur leur mise en œuvre afin de les appliquer dans leur effort journalier pour une meilleure gestion des risques liés à leur domaine. Pour eux il y a une énorme différence entre les grandes entreprises qui peuvent réaliser des études et faire des synthèses face à un problème nouveau, et les PME qui doivent faire preuve d'empirisme dans leur action quotidienne: comprendre l'interlocuteur, se faire accepter par lui, montrer une ouverture d'esprit, conceptualiser peut-être mais surtout être compris par l'autre et le sensibiliser.

Comment accueillir dans cet état d'esprit le principe de précaution ? Le développement de la qualité est il en lien avec ce principe (rédaction des procédures par ex.) ? La prise en compte des risques dans la gestion conduit à se pencher sur les aspects qualité et précaution. Faut il alors mettre en place un système pour asseoir ce principe ? N'y a-t-il pas conflit possible entre les exigences de qualité et de sécurité, au moins dans certains cas ? Les japonais ont pensé que gérer la qualité allait tout résoudre et les australiens prônent la normalisation ISO 18000 qui intègre la sécurité. En France on n'est pas d'accord et on pense qu'il convient de distinguer la gestion des risques de la culture d'entreprise qui est un concept plus large. Voilà autant de questions qui sont restées en l'état et qui incitent à de nouvelles réflexions et échanges ... ce qui pourrait donner lieu à une prochaine école d'été en 2001 par exemple.
 

Vendredi 10 septembre Synthèse et orientations